Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statens interesser i selskaper - 2020

Riksrevisjonens beretning om kontrollen med statlige selskaper

Innledning

Riksrevisjonen har gjennom sin kontroll med forvaltningen av statens interesser i selskaper m.m. vurdert om statsråden har utøvet sin oppgave som forvalter av statens interesser i samsvar med Stortingets vedtak og forutsetninger.

Kontrollen er gjennomført i henhold til lov om Riksrevisjonen § 9 andre ledd og instruks om Riksrevisjonens virksomhet § 5 og i samsvar med INTOSAIs standarder for offentlig revisjon.

Riksrevisjonens kontroll for 2020 har omfattet forvaltningen av statens interesser i selskaper under 12 departementer og gjelder 51 heleide aksjeselskaper, 26 deleide aksjeselskaper, 6 allmennaksjeselskaper (ASA), 1 ansvarlig selskap, 8 statsforetak, 4 regionale helseforetak, 15 studentsamskipnader og ytterligere 6 selskaper som er organisert ved særskilt lov. En fullstendig liste over departementene og selskapene følger i vedlegg 13 til Riksrevisjonens dokument.

Riksrevisjonen har gjennomført to undersøkelser og funnet grunnlag for merknader under Helse- og omsorgsdepartementet, Klima- og miljødepartementet, Kunnskapsdepartementet, Nærings- og fiskeridepartementet og Samferdselsdepartementet.

To undersøkelser

Riksrevisjonens undersøkelser av statlige selskaper for 2020 har omfattet to temaer:

• Riksrevisjonens undersøkelse av helseforetakenes investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr

• Riksrevisjonens undersøkelse av svalbardselskapenes håndtering av klimautfordringer

Kontroll av generalforsamlinger og foretaksmøter

Det er et grunnleggende prinsipp i selskapslovgivningen og statens prinsipper for god eierstyring at eierstyringen skal utøves på generalforsamling eller foretaksmøte. For å sikre etterprøvbarhet rundt eierstyringen er det i selskapslovgivningen stilt krav til innkalling, gjennomføring og dokumentering av generalforsamlinger og foretaksmøter.

Med utgangspunkt i disse kravene gjennomfører Riksrevisjonen obligatoriske kontroller. Dette innebærer å vurdere om generalforsamlinger og foretaksmøter er avholdt i samsvar med disse kravene, ut fra den dokumentasjonen den enkelte statsråd er pålagt å sende Riksrevisjonen årlig. Dette er det enkelte selskaps årsregnskap med revisors beretning, styrets årsberetning, innkallinger og protokoller fra generalforsamlinger og foretaksmøter og statsrådens beretning til Riksrevisjonen om forvaltningen av statens interesser i det enkelte selskap.

Det er Riksrevisjonens oppfatning at generalforsamlingene og foretaksmøtene i selskapene som er omfattet av Riksrevisjonens kontroll i regnskapsåret 2020, i all hovedsak har blitt avholdt i samsvar med formalkravene til innkalling, gjennomføring og dokumentasjon i selskapslovgivningen.

Oppfølging av tidligere rapporterte undersøkelser

Riksrevisjonen har fulgt opp 5 undersøkelser som tidligere er rapportert i Dokument 3:2 (2017–2018), og 1 undersøkelse som ble rapportert i Dokument 3:5 (2016–2017). Av disse er 5 saker avsluttet, mens saken om helseforetakenes praksis for utskrivning av pasienter blir fulgt opp videre.

Presentasjon av undersøkelsene

Riksrevisjonens undersøkelse av helseforetakenes investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr

Innledning

Målet med undersøkelsen har vært å vurdere om spesialisthelsetjenesten legger til rette for effektiv drift og god pasientbehandling gjennom investeringer i medisinsk-teknisk utstyr og bygg.

Bygninger og medisinsk-teknisk utstyr (MTU) er sentrale innsatsfaktorer for helseforetakene for å kunne sikre et likeverdig helsetilbud av god kvalitet og god ressursutnyttelse. Investeringer i slike innsatsfaktorer er dessuten nødvendig for å klare omstillingene som er påkrevd framover. Medisinsk-teknisk utstyr er instrumenter, apparater og hjelpemidler som brukes i forbindelse med forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering. Dette omfatter en mengde ulike typer utstyr, for eksempel respiratorer, laboratorieutstyr, kirurgiske instrumenter og røntgenutstyr.

I perioden 2010–2019 gikk omtrent 60 prosent av investeringene i spesialisthelsetjenesten til bygg, og 15 prosent til medisinsk-teknisk utstyr og maskiner. Det resterende går til investeringer i IKT, transportmidler og annet.

De fire regionale helseforetakene skal sørge for gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til befolkningen innenfor gitte økonomiske og styringsmessige rammer. De regionale helseforetakenes helhetlige ansvar er understøttet av finansieringssystemet ved at bevilgninger til investeringer ikke er øremerket. Dette innebærer at foretakene har et helhetlig ansvar for å se ressurser til drift og investeringer i sammenheng, og at investeringer i bygg og utstyr må prioriteres opp mot annen drift.

I basisbevilgningen til de regionale helseforetakene ligger det inne midler til dekning av ikke-betalbare avskrivningskostnader, som kan brukes til investeringer. I tillegg er helseforetakene avhengige av overskudd for å finansiere investeringer ut over avskrivningskostnaden. Helseforetakene har mulighet til ta opp statlige eller regionale lån til investeringer.

I Innst. 206 S (2015–2016), jf. Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan 2016–2019, påpeker helse- og omsorgskomiteen at omstillingstakten må økes sammenlignet med tidligere år for å sikre en bærekraftig utvikling. Utviklingen i folketallet og alderssammensetningen i befolkningen, endringer i sykdomsbildet og folks forventninger til kvalitet og standard vil få stor betydning for planleggingen av framtidens sykehus. I tillegg gir nye behandlingsmetoder endrede arealbehov.

I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 vises det til SSBs anslag om at en årsverksvekst på 35 prosent fra 2017 til 2035 innebærer at helse- og omsorgstjenesten vil legge beslag på nesten halvparten av veksten i arbeidsstyrken for å dekke framskrevet behov for helse- og omsorgstjenester. Det vil fortrenge mye annet som samfunnet ønsker å bruke ressursene på. Det framheves derfor at det er behov for å vri ressursveksten fra personell, som er en knapp ressurs, til investeringer i teknologi og kompetanse som kan redusere det framtidige arbeidskraftbehovet.

Undersøkelsen er basert på data fra registre over bygg og medisinsk-teknisk utstyr, analyse av helseforetakenes regnskaper, dokumentanalyse av styresaker og skriftlige svar på våre spørsmål til helseforetakene og de regionale helseforetakene. I tillegg har vi intervjuet de regionale helseforetakene og Helse- og omsorgsdepartementet.

Undersøkelsen omfatter perioden 2010–2020 og er avgrenset til investeringer i de 20 helseforetakene som utfører pasientbehandling. Det betyr at investeringer gjennomført av de regionale helseforetakene, sykehusapotekene og de regionale IKT-selskapene ikke er inkludert. Dette er investeringer som også bidrar til å understøtte helseforetakenes drift.

Undersøkelsen har blant annet tatt utgangspunkt i følgende vedtak og forutsetninger fra Stortinget:

• lov om helseforetak m.m. og Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m.

• lov om spesialisthelsetjenesten m.m. og Ot.prp. nr. 10 (1998–99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m.

• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

• Innst. 206 S (2015–2016) og Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

• Innst. 255 S (2019–2020) og Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 og

• Faglige standarder for å vurdere tilstanden på bygg og medisinsk-teknisk utstyr:

  • NS 3424:2012 – Tilstandsanalyse av byggverk – Innhold og gjennomføring

  • Age Profile Medical Devices – European Coordination Committee of the Radiological and Electromedical Industries (COCIR)

Rapporten ble forelagt Helse- og omsorgsdepartementet i brev av 2. juli 2021. Departementet har gitt kommentarer til rapporten i brev til Riksrevisjonen av 31. august 2021. Kommentarene er i all hovedsak innarbeidet i rapporten og i Riksrevisjonens dokument.

Konklusjoner

• Investeringene har ikke vært tilstrekkelige til å sikre en god nok tilstand på bygg og medisinsk-teknisk utstyr

• Mange helseforetak har problemer med å oppnå planlagt investeringsnivå i sine økonomiske langtidsplaner

• Helseforetakene bruker ikke økonomiske langtidsplaner godt nok som et virkemiddel for planlegging og prioritering av investeringer

• De regionale helseforetakene har ikke fulgt opp de underliggende helseforetakenes investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr på en god nok måte

• Helse- og omsorgsdepartementet har stilt relevante krav, men dette har ikke vært tilstrekkelig til at planlagte investeringer har blitt realisert i mange helseforetak

• Det er risiko for at målet i Nasjonal helse- og sykehusplan om å vri ressursinnsatsen fra personell til investeringer ikke nås

Utdyping av konklusjoner

Investeringene har ikke vært tilstrekkelige til å sikre en god nok tilstand på bygg og medisinsk-teknisk utstyr

Et av hovedformålene med spesialisthelsetjenesteloven er at befolkningen får likeverdige spesialisthelsetjenester av god kvalitet, og at helsetjenestene som tilbys, skal være forsvarlige. God kvalitet i behandlingen avhenger blant annet av at helseforetakene har bygg som har en tilstrekkelig god teknisk tilstand og moderne utstyr og hjelpemidler. For å sikre god ressursutnyttelse må bygningene være funksjonelle og driftseffektive.

Tilstanden til byggene har blitt forverret siden 2012 i et flertall av helseforetakene

I kontroll- og konstitusjonskomiteens innstilling til Riksrevisjonens undersøkelse av eiendomsforvaltningen i helseforetakene fra 2011 pekte flertallet på at en betydelig del av bygningsmassen var i en for dårlig teknisk tilstand til å tilfredsstille kravene den gangen, og at det var et omfattende behov for bygningsmessig oppgradering.

Den foreliggende undersøkelsen viser at den tekniske tilstanden på den samlede bygningsmassen har utviklet seg negativt i 11 av 20 helseforetak fra 2012 til 2020. De fleste av disse 11 foretakene hadde en utilfredsstillende tilstand på bygningsmassen i 2020. Enkelte helseforetak med en negativ utvikling hadde bygningsmasse med meget god teknisk tilstand rundt 2010 fordi de hadde investert i nye store sykehus. I årene etter at nye bygg tas i bruk, vil tilstanden bli dårligere som følge av bruk, men den vil fortsatt kunne være tilfredsstillende.

Samlet tilstandsgrad er det målet som brukes for å beskrive den tekniske tilstanden på den samlede bygningsmassen til helseforetakene. Tilstandsgraden tar utgangspunkt i beregninger av den tekniske tilstanden til de enkelte byggene. I beregningen av samlet tilstandsgrad vektes de ulike byggene etter areal. Tabell 1 viser skalaen den tekniske tilstanden fastsettes etter.

Tabell 1 Tilstandskategorier for bygg

Over tid tar helseforetakene nye bygg i bruk, mens andre bygg tas ut av bruk. Når det kun tas utgangspunkt i byggene som var i bruk i både 2012 og 2020, var den samlede tekniske tilstanden lik eller bedre i 6 helseforetak, mens den ble forverret i 14 foretak. Dette indikerer at manglende vedlikehold og oppgraderinger av eksisterende bygningsmasse er en årsak til forverringen av samlet teknisk tilstandsgrad i mange foretak.

Helseforetakene utfører pasientbehandling ved ulike geografiske lokasjoner. Lokasjoner kan blant annet være somatiske sykehus, psykiatriske sykehus og distriktspsykiatriske sentre. I 2020 var det 150 lokasjoner. Alle helseforetakene har lokasjoner der tilstanden på den samlede bygningsmassen har blitt forverret fra 2012 til 2020. Den samlede tekniske tilstanden til bygningsmassen ble forverret i nesten to av tre lokasjoner fra 2012 til 2020.

For enkelte av de 150 lokasjonene kan manglende vedlikehold og oppgraderinger ha sammenheng med at helseforetaket har planer om å bygge nye sykehus. Når det er gjort et vedtak om nybygg, er det grunn til å anta at vedlikehold og oppgradering av byggene som skal utfases, reduseres til et minimum. Samtidig er det for flere av helseforetakene som skal bygge nye sykehus, usikkerhet rundt når nye bygg vil stå klare, og hvilke eldre bygg som skal bli erstattet. Uansett er det slik at et flertall av byggene i de 150 lokasjonene der tilstanden ble kartlagt i 2020, ikke skal erstattes av nye bygg.

Tilstanden til den samlede bygningsmassen er utilfredsstillende i nær halvparten av helseforetakene i 2020

Den samlede tekniske tilstanden varierer mellom helseforetakene i 2020. 9 av 20 foretak har en samlet teknisk tilstand på byggene som er utilfredsstillende. Den tekniske tilstanden varierer også mellom lokasjonene i foretakene. Mer enn 40 prosent av de 150 lokasjonene har en utilfredsstillende tilstand på bygningsmassen i 2020.

I alle de fire regionene er det minst ett helseforetak som har en samlet utilfredsstillende teknisk tilstand på byggene. I Helse Sør-Øst gjelder dette for hele fem av ni helseforetak. Som følge av vedtatte byggeprosjekter vil antakelig alle helseforetakene i Helse Vest og Helse Midt-Norge oppnå en tilfredsstillende samlet tilstandsgrad i løpet av få år.

I nasjonal helse- og sykehusplan er det vist til et mer ambisiøst mål for en tilfredsstillende bygningsmessig tilstandsgrad enn det som er lagt til grunn i denne undersøkelsen. I 2020 har 16 av 20 helseforetak en samlet tilstandsgrad på bygningsmassen som er dårligere enn dette målet.

Det framgår av helseforetakenes kartlegging av den tekniske tilstanden til byggene i 2020 at det tekniske oppgraderingsbehovet (vedlikeholdsetterslepet) er beregnet til å være minst 48 mrd. kroner. Det betyr at det vil koste minst 48 mrd. kroner å tilbakeføre bygningsmassen til en tilfredsstillende teknisk tilstand. I tillegg til dette vil helseforetakene også kunne ha behov for å gjennomføre investeringer for å tilpasse eldre bygg til nye funksjonelle behov og moderne sykehusdrift.

Det store vedlikeholdsetterslepet innebærer i praksis at helseforetakene før eller senere må iverksette tiltak for å redusere dette. Stortinget pekte allerede i 2011 på at en betydelig del av bygningsmassen var i for dårlig teknisk tilstand til å tilfredsstille kravene som gjaldt den gang. Det var derfor grunn til å forvente at tilstanden til bygningsmassen ville bli forbedret i de påfølgende årene.

Riksrevisjonen mener at det er kritikkverdig at den tekniske tilstanden til bygningsmassen i et flertall av helseforetakene og deres lokasjoner ikke har blitt bedret over tid. Det svekker forutsetningene for å støtte opp om helseforetakenes kjerneoppgaver.

Tilstanden til det medisinsk-tekniske utstyret har blitt forverret over tid

Det er vanlig å måle tilstanden til MTU-parken gjennom alderen på utstyret. Gjennomsnittsalderen på MTU-parken har økt fra 2015 til 2020 i et flertall av helseforetakene. Det er store variasjoner i gjennomsnitts-alderen på MTU-parken mellom foretakene.

De fleste helseforetakene består av flere sykehus. Gjennomsnittsalderen til MTU-parken har også økt fra 2015 til 2020 i et flertall av de 40 undersøkte sykehusene. I mange helseforetak er det også store forskjeller i gjennomsnittsalderen mellom sykehusene.

I et flertall av helseforetakene økte videre andelen av MTU-parken som er eldre enn ti år fra 2015 til 2020. Et flertall har en MTU-park i 2020 der minst 30 prosent av utstyret er eldre enn ti år. Blant disse finner vi samtlige universitetssykehus. Bransjeorganisasjonen COCIRs faglige anbefaling er at ikke mer enn 10 prosent av utstyret bør være mer enn ti år gammelt.

Det finnes ulike typer medisinsk-teknisk utstyr. Noen kategorier medisinsk-teknisk utstyr kan ha en teknisk levetid som er lengre enn ti år, uten at dette innebærer et dårligere behandlingstilbud. Helse Sør-Øst RHF er det eneste regionale helseforetaket som har oversikt over alderen på ulike utstyrskategorier. Deres oversikt viser at gjennomsnittsalderen økte i de fleste kategoriene av medisinsk-teknisk utstyr fra 2015 til 2020. I Helse Sør-Øst er det store forskjeller mellom helseforetakene i gjennomsnittsalderen innenfor de samme kategoriene av medisinsk-teknisk utstyr. Enkelte helseforetak i regionen har gammelt utstyr i alle kategoriene.

Helseforetakene oppgir flere mulige konsekvenser av en aldrende MTU-park, som blant annet økt ventetid, dårligere diagnostisering og økt risiko for avbrudd i behandlingen. En konsekvens av en eldre utstyrspark er økt omfang av havariinvesteringer. Dette er investeringer som gjennomføres fordi nedslitt utstyr bryter sammen. Undersøkelsen indikerer at i mange helseforetak har andelen havariinvesteringer økt fra 2015 til 2020. Slike investeringer utgjør minst 20 prosent av investeringene i medisinsk-teknisk utstyr i omtrent halvparten av helseforetakene i 2020.

Et stort omfang av havariinvesteringer vil kunne begrense helseforetakenes muligheter til å gjennomføre mer langsiktige og strategiske investeringer i medisinsk-teknisk utstyr som møter den teknologiske og medisinskfaglige utviklingen.

En aldrende MTU-park kan dermed gi svakere forutsetninger for å støtte opp om helseforetakenes mål om et likeverdig og forsvarlig tjenestetilbud og god ressursbruk. Etter Riksrevisjonens vurdering er det kritikkverdig at investeringene i et flertall av helseforetakene ikke har vært tilstrekkelige til å hindre at MTU-parken er blitt eldre etter 2015.

Driftskostnadene har økt mer enn investeringer i mange helseforetak siden 2010

Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet investerte helseregionene samlet for 83 mrd. kroner fra 2010 til 2019. Dette beløpet inkluderer også investeringer i de regionale IKT-selskapene, sykehusapotekene og andre investeringer i regional regi.

Det årlige investeringsnivået i helseforetakene som omfattes av denne undersøkelsen, har i gjennomsnitt ligget på omtrent 6,5 mrd. kroner i perioden 2010 til 2019. Av dette utgjør investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr henholdsvis 4,4 og 1,4 mrd. kroner. Investeringene har vært på et jevnt nivå etter 2012 målt i nominelle verdier. Unntaket er enkelte år der noen få helseforetak gjennomførte store investeringer i nye sykehusbygg eller store rehabiliteringer.

I samme periode økte (den bokførte) verdien på de varige driftsmidlene samlet sett med omtrent 20 prosent. I omtrent halvparten av helseforetakene er imidlertid den samlede verdien lavere i 2019 enn i 2010. Disse foretakene har dermed ikke investert tilstrekkelig til å opprettholde verdien på de varige driftsmidlene.

Helseforetakenes driftskostnader økte med 67 prosent i perioden 2010 til 2019. Det skyldes i hovedsak at det har vært en sterk vekst i aktivitet og tilførsel av nye oppgaver. I sammenheng med dette har det vært en stor økning i antall årsverk. Dette, kombinert med et relativt jevnt nivå på investeringene, har ført til at det er flere årsverk per investerte krone i helseforetakene i 2019 enn i 2010. Dette betyr at helseforetakene har blitt mindre kapitalintensive i perioden.

Helseforetakene har ansvaret for å ta vare på verdiene som ligger i investert kapital, og å gjøre nødvendige prioriteringer mellom drift og investeringer. Undersøkelsen viser at investeringene over tid ikke har vært tilstrekkelige til å hindre en negativ utvikling i tilstanden på bygningsmassen og det medisinsk-tekniske utstyret i et flertall av helseforetakene og lokasjonene. Etter Riksrevisjonens vurdering tyder dette på at løpende drift i perioden etter 2010 har blitt prioritert på bekostning av investeringer i mange helseforetak.

Mange helseforetak når ikke planlagt investeringsnivå i sine økonomiske langtidsplaner

I den økonomiske langtidsplanen prioriterer helseforetakene mellom drift og investeringer innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. I tillegg gjøres det prioritereringer mellom investeringer til ulike formål, som for eksempel bygg, medisinsk-teknisk utstyr og andre innsatsfaktorer.

De fleste helseforetakene har utarbeidet økonomiske langtidsplaner for hvert av årene fra 2010 til 2020. Planene gjelder for minst fire år og oppdateres årlig. De vedtas av styrene i helseforetakene på våren og gir premisser for utarbeidelsen av neste års investeringsbudsjett.

Det er store forskjeller mellom helseforetakene med hensyn til om de har nådd det planlagte investeringsnivået i de økonomiske langtidsplanene etter 2010. Enkelte helseforetak har klart det i samtlige økonomiske langtidsplaner, men hovedbildet er likevel at et flertall har store utfordringer med å nå investeringsnivået de planlegger med. Dette gjelder både for investeringer totalt og for investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr. Styret og ledelsen i mange helseforetak har dermed planlagt med en annen utvikling i investeringer enn det som faktisk realiseres.

Helseforetakene oppgir ulike årsaker til lavere investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr enn planlagt i økonomisk langtidsplan. Årsakene som nevnes av mange, er

• lavere økonomisk resultat enn planlagt

• nedprioriteringer eller utsettelser av prosjekter eller anskaffelser. Dette kan skyldes interne forhold i helseforetaket eller beslutninger som tas av det regionale helseforetaket.

Undersøkelsen indikerer at det er en sammenheng mellom hvorvidt helseforetakene når det planlagte investeringsnivået i langtidsplanene, og utviklingen i tilstanden på bygg og medisinsk-teknisk utstyr. Blant helseforetakene som ikke nådde det planlagte investeringsnivået i den økonomiske langtidsplanen for perioden 2016–2019, ble den samlede tekniske tilstanden på byggene og gjennomsnittsalderen til MTU-parken forverret i flertallet av dem. Samtidig ble tilstanden på bygningsmassen forbedret og gjennomsnittsalderen på det medisinsk-tekniske utstyret redusert i flertallet av helseforetakene som nådde planlagt investeringsnivå i perioden.

Den økonomiske langtidsplanen gir et uttrykk for helseforetakenes investeringsbehov i årene som kommer, selv om undersøkelsen viser at flere planlegger med lavere investeringer enn behovet tilsier, på grunn av økonomiske rammer. Store avvik mellom planlagte og faktiske investeringer viser etter Riksrevisjonens vurdering at helseforetakene har problemer med å nå de investeringsmålene som de mener er nødvendig for å ivareta tjenestetilbudet innenfor sine økonomiske rammer.

Helseforetakene bruker ikke økonomiske langtidsplaner godt nok som et virkemiddel for planlegging og prioritering av investeringer

Planlegging og prioritering i et langsiktig perspektiv er en forutsetning for å sikre gode sykehustjenester, og både de regionale helseforetakene og helseforetakene har et ansvar for å planlegge virksomheten. God virksomhetsstyring innebærer at de må planlegge både i et årlig og et flerårig perspektiv for å sikre at fastsatte mål nås.

Styrene i helseforetakene vedtar ofte for optimistiske langtidsplaner

Undersøkelsen viser at god virksomhetsplanlegging har betydning for hvorvidt helseforetakene når det planlagte investeringsnivået i langtidsplanene.

Investeringene som planlegges for det første året i langtidsplanen, gir premisser for utarbeidelsen av investeringsbudsjettet i det kommende årsbudsjettet. Undersøkelsen viser at helseforetak som ikke nådde målene for investeringer og økonomisk resultat det første året i sin økonomiske langtidsplan for 2019–2022, heller ikke nådde målene i årsbudsjettet for 2019.

Helseforetak som ofte nådde det planlagte investeringsnivået i det første året av de økonomiske langtidsplanene etter 2010, gjorde det også for hele planperioden. Samtidig viser undersøkelsen at helseforetak som sjelden nådde det planlagte investeringsnivået i en langtidsplans første år, heller ikke nådde det planlagte nivået i hele planperioden. Dette viser at mange helseforetak kan planlegge bedre.

For å nå planlagt investeringsnivå er det viktig å nå de planlagte økonomiske resultatene i langtidsplanene. Det er stor variasjon mellom helseforetakene med hensyn til om de oppnår de planlagte resultatene. Helseforetakene som sjelden nådde det planlagte resultatet i langtidsplanens første år, nådde heller ikke det planlagte resultatet for planperioden som helhet.

Prosessen med å utarbeide en økonomisk langtidsplan varierer. Mens helseforetakene har klare rutiner for utarbeiding av årsbudsjetter, har mange i begrenset grad skriftlige prosedyrer for organisering av arbeidet med økonomisk langtidsplan. Sykehuset i Vestfold HF er det helseforetaket som i flest år etter 2010 både har nådd det planlagte investeringsnivået og det økonomiske resultatet både i det første året av planen og i hele planperioden. Sykehuset i Vestfold HF skiller seg fra mange andre helseforetak ved at det både starter budsjettprosessen og prioriteringsarbeidet tidligere enn andre, og ved at det har langsiktige prioriteringsplaner for investeringer.

Økonomisk langtidsplan er et viktig styringsvirkemiddel for helseforetakene for å planlegge og prioritere investeringer og gi forutsigbarhet i virksomhetsstyringen. Store avvik over flere år mellom planlagte og faktiske investeringer og mellom planlagt og faktisk økonomisk resultat i langtidsplanene, viser etter Riksrevisjonens vurdering at styrene i helseforetakene ofte vedtar for optimistiske planer. Mange helseforetak bruker ikke de økonomiske langtidsplanene godt nok som et virkemiddel i styringen av foretaket.

De regionale helseforetakene har ikke gjort nok for at helseforetakene skal kunne planlegge realistisk

De regionale helseforetakene har et helhetlig ansvar for å se ressurser til drift og investeringer i helseregionen i sammenheng.

Helseforetakenes utkast til økonomiske langtidsplaner blir sendt til de regionale helseforetakene for dialog og kvalitetssikring. Alle de regionale helseforetakene analyserer foretakenes forutsetninger for å kunne bære framtidige kostnader ved de planlagte investeringene. De regionale helseforetakene opplyser at de ikke motsetter seg ambisiøse planer når analysene viser at helseforetakene kan bære kostnadene.

De regionale helseforetakene har over tid vært godt kjent med at mange helseforetak ikke har nådd investeringsmålene i de økonomiske langtidsplanene. Flere helseforetak opplyser i sine langtidsplaner for perioden 2016–2019 at det er en risiko for at de planlagte resultatene ikke vil oppnås, og at konsekvensene kan bli lavere investeringer enn planlagt. I den økonomiske langtidsplanen for 2021–2024 opplyser mange helseforetak om de samme risikoene.

De regionale helseforetakenes oppfølging av helseforetakenes økonomiske langtidsplaner har primært vært knyttet til å vurdere finansiell bæreevne, samtidig som de over tid har vært godt kjent med at investeringsmålene ikke nås. Etter Riksrevisjonens vurdering innebærer dette at oppfølgingen har vært for begrenset.

De regionale helseforetakene har i forbindelse med de økonomiske langtidsplanene for 2021–2024 presisert nødvendigheten av at helseforetakene planlegger realistisk, og framhevet at det er nødvendig å vurdere ambisjonsnivået i planene opp mot det reelle handlingsrommet. Riksrevisjonen mener at dette er forutsetninger for at den økonomiske langtidsplanen skal kunne fungere som styringsvirkemiddel for helseforetakene.

Departementet påpeker at helseforetakenes innspill til økonomisk langtidsplan ikke innebærer en endelig beslutning om gjennomføring av store investeringsprosjekter, men synliggjør en investeringsplan som forutsetter godkjenning fra det regionale helseforetaket.

I de tilfellene der store planlagte investeringer ikke blir godkjent av det regionale helseforetaket, er det grunn til å anta at det kan være behov for å gjøre større omprioriteringer i helseforetakenes økonomiske langtidsplaner. Etter Riksrevisjonen vurdering er det derfor uheldig at regionale prioriteringer av store investeringer ikke avklares før helseforetakene vedtar sine økonomiske langtidsplaner. Slike avklaringer er viktige for at planen skal kunne gi styret og ledelsen forutsigbarhet i strategiske planleggingsprosesser.

De økonomiske langtidsplanene utarbeides i for liten grad i et strategisk perspektiv

Mål og strategier er et godt grunnlag for å kunne utarbeide langsiktige investeringsplaner. Når det gjelder bygg, er det kun Helse Sør-Øst som har en regional strategi. Helse Sør-Øst RHF og Helse Midt-Norge RHF har satt konkrete mål for bygg i sine regioner. Omtrent halvparten av helseforetakene har overordnede planer for eiendommer. Et fåtall helseforetak har mål for tilstanden på byggene.

Ingen av de regionale helseforetakene har satt mål for MTU-parken. Helse Sør-Øst RHF har en strategi for teknologiområdet, og Helse Vest RHF har en teknologiplan som omfatter medisinsk-teknisk utstyr. De andre regionene har ikke strategier for medisinsk-teknisk utstyr. Svært få helseforetak har mål eller overordnede planer for MTU-parken. Oslo universitetssykehus HF har en områdeplan for medisinsk-teknisk utstyr som blant annet inneholder prioriteringer av investeringer i planperioden og analyser av konsekvenser av ulike investeringsnivåer.

De regionale helseforetakene og helseforetakene skal utarbeide langsiktige utviklingsplaner som grunnlag for å gjennomføre endringer og tiltak. Utviklingsplanene er et strategisk virkemiddel som skal gi en oversikt over nå-situasjonen, utfordringsområder og den strategiske retningen. Langsiktige satsinger som krever investeringer, bør framkomme i utviklingsplanen og innarbeides i den økonomiske langtidsplanen.

Kartlegginger av tilstanden på byggene i 2016 ga de regionale helseforetakene og helseforetakene forutsetninger for å gi en god beskrivelse i utviklingsplanen av statusen på den tekniske tilstanden. Utviklingsplanene gir imidlertid i de fleste helseforetakene begrenset informasjon om både dette og strategien for framtiden. Det samme gjelder for medisinsk-teknisk utstyr. Videre er det nesten ingen av utviklingsplanene som inneholder planer for å forbedre tilstanden på bygg og medisinsk-teknisk utstyr.

De økonomiske langtidsplanene skal utarbeides innenfor rammen av utviklingsplanen. Manglende mål og strategier gir et dårlig grunnlag for å utarbeide gode utviklingsplaner i tråd med intensjonen. Helseforetakene har dermed dårligere grunnlag og retning for langsiktig planlegging og prioritering av investeringer i de økonomiske langtidsplanene. Etter Riksrevisjonens vurdering er dette uheldig siden investeringer forutsetter en langsiktig planleggingshorisont.

De regionale helseforetakene har ikke fulgt opp de underliggende helseforetakenes investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr på en god nok måte

De regionale helseforetakene skal sørge for gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til befolkningen innenfor gitte økonomiske og styringsmessige rammer. Videre skal de planlegge, organisere, styre og samordne virksomhetene i helseforetakene som de eier.

God styring og oppfølging krever at de regionale helseforetakene har tilstrekkelig styringsinformasjon til å vurdere om fastsatte mål og krav nås. Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer blant annet å innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene.

Tre av de regionale helseforetakene har ikke god nok oversikt over tilstanden til MTU-parken i helseregionen

Med unntak av Helse Sør-Øst RHF innhenter de regionale helseforetakene begrenset informasjon om tilstanden til det medisinsk-tekniske utstyret i helseforetakene.

Helse Sør-Øst RHF opprettet i 2015 et kompetansesenter (RKMTU) for å bedre koordineringen av anskaffelser mellom helseforetakene i regionen. Som en del av denne oppgaven har RKMTU opprettet en database som inneholder informasjon om tilstanden til helseforetakenes medisinsk-tekniske utstyr. Foretakene i Helse Sør-Øst må også rapportere til det regionale helseforetaket på indikatorer knyttet til MTU-parken i forbindelse med den økonomiske langtidsplanleggingen.

Utbruddet av koronapandemien viste betydningen av å ha god oversikt over MTU-parken. Helse Sør-Øst var i stand til raskt å framskaffe en oversikt over respiratorparken til alle sykehusene i sin region.

De tre andre helseregionene har ikke tilsvarende oversikter som Helse Sør-Øst. I disse regionene er det dermed vanskelig å fange opp negativ utvikling i tilstanden og identifisere foretak som ikke i tilstrekkelig grad prioriterer investeringer i medisinsk-teknisk utstyr i de økonomiske langtidsplanene. Ulike kategorier av utstyr har forskjellig forventet levetid. Gjennomsnittsberegninger av alderen på MTU-parken i helseforetakene i disse tre regionene gir derfor ikke et dekkende bilde av tilstanden på utstyret.

Uten god nok oversikt er det vanskelig for de regionale helseforetakene å vurdere om forutsetningene for å ivareta sørge-for-ansvaret og et likeverdig tilbud i regionen er tilstede. Helseforetakene må i hovedsak selv finansiere investeringer i medisinsk-teknisk utstyr. I helseforetak som sjelden når planlagte økonomiske resultater, er det etter Riksrevisjonens vurdering en spesielt stor risiko for at investeringer i medisinsk-teknisk utstyr blir nedprioritert eller utsatt over lengre tid.

De regionale helseforetakenes oppfølging av helseforetakenes bygg har vært for passiv

Helse- og omsorgsdepartementet har over mange år stilt en rekke krav til de regionale helseforetakene for å sikre at bygningsmassen får nødvendig vedlikehold og en tilstrekkelig teknisk tilstand.

Departementet stilte allerede i 2012 krav om at det må sikres en minimumstilstand, og at det bør settes av nødvendige midler til vedlikehold. Dette ble fulgt opp spesielt av Helse Sør-Øst RHF, som har satt mål knyttet til tilstandsgrad og minimumsvedlikehold. I 2020 satte også Helse Midt-Norge RHF et mål knyttet til tilstandsgrad for sine bygg.

Departementet fulgte i 2018 og 2019 videre opp med å stille krav til de regionale helseforetakene om å utrede mål for tilstandsgrad på bygg og internhusleieordning. Få helseforetak hadde på det tidspunktet innført internhusleieordning eller et konkret mål for tilstandsgrad på bygningsmassen. En hensikt med internhusleieordning er å skjerme økonomiske midler til verdibevarende vedlikehold. De regionale helseforetakenes utredning ble ferdigstilt i juni 2021, men er ifølge departementet foreløpig ikke behandlet i de regionale helseforetakene.

Siden 2012 har alle helseforetakene kartlagt tilstanden til bygningsmassen sin, og de fleste har mottatt rapporter som gir en bred og detaljert oversikt over tilstanden til foretakets bygg og lokasjoner. Alle de regionale helseforetakene opplyser at de bruker disse rapportene for å følge utviklingen.

De regionale helseforetakene ble etter tilstandsvurderingene i 2016 godt kjent med at den tekniske tilstanden på bygningsmassen har blitt forverret i mange helseforetak og lokasjoner fra 2012 til 2016. De regionale helseforetakene var også kjent med at det var store vedlikeholdsetterslep på bygningsmassen i 2016.

Kunnskap om den tekniske tilstanden i 2016 tilsa at det var grunn til å prioritere vedlikehold av bygg høyere. Undersøkelsen viser imidlertid at de fleste helseforetakene planla med lavere vedlikeholdskostnader på bygg i driftsbudsjettene for årene 2017, 2018 og 2019 enn det som ble brukt hvert av årene før. Dette gjaldt også helseforetak som hadde en utilfredsstillende tilstand på bygningsmassen i 2016.

Vedlikeholdet synes dermed å ha blitt nedprioritert av helseforetakene allerede i budsjettene til tross for krav fra departementet og at de regionale helseforetakene har vært godt kjent med utviklingen over tid. Oppgradering av bygningsmassen har heller ikke vært tilstrekkelig til å hindre en negativ utvikling i mange lokasjoner fram mot 2020.

Helseforetakene fordeler selv tildelte midler mellom drift og investeringer, og de må prioritere investeringer innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. Samtidig har de regionale helseforetakene et overordet ansvar for at tilstanden til byggene i helseforetakene er god nok til at foretakene kan ivareta sørge for ansvaret.

Departementet har over mange år stilt en rekke krav til de regionale helseforetakene for å sikre en tilstrekkelig god teknisk tilstand på byggene. Samtidig har de regionale helseforetakene vært godt kjent med at den tekniske tilstanden på bygningsmassen har blitt forverret i mange av helseforetakene og lokasjonene. Etter Riksrevisjonens vurdering tyder dette på at de regionale helseforetakene har vært for passive, og at de selv burde ha tatt initiativ til å bruke sitt handlingsrom i oppfølgingen av helseforetakene.

Helse- og omsorgsdepartementet har stilt relevante krav, men dette har ikke vært tilstrekkelig til at planlagt investeringsnivå har blitt realisert i mange helseforetak

Helse- og omsorgsdepartementet har et overordnet ansvar for spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer at staten skal sette de regionale helseforetakene i stand til å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen sin. Departementet skal holde seg orientert om foretakenes virksomhet og om de drives i samsvar med de krav som er stilt i foretaksmøter, og vilkårene som er satt for tildeling av bevilgninger.

Departementet har fått god kunnskap om den tekniske tilstanden til bygningsmassen, oppgraderingsbehov og vedlikeholdsetterslep. Når det gjelder medisinsk-teknisk utstyr, har ikke departementet tilsvarende oversikt. Departementet mener at dette hører inn under de regionale helseforetakenes ansvar.

Departementet er også kjent med at de økonomiske langtidsplanene i mange helseforetak bygger på ambisiøse forutsetninger. Over flere år har departementet fått informasjon gjennom de regionale helseforetakenes økonomiske langtidsplaner om risiko ved og forutsetninger som legges til grunn for helseforetakenes planer. Planene slår ofte fast at investeringsplaner kanskje må utsettes eller nedjusteres dersom resultatmålene ikke nås. Departementet påpeker at planlegging skjer under usikkerhet, og at de regionale helseforetakene bruker den beste kunnskapen de har om framtidige rammebetingelser, når de planlegger.

Helseforetakenes muligheter til å investere henger tett sammen med den økonomiske resultatutviklingen. Departementet har derfor hatt stor oppmerksomhet på økonomioppfølging. Ifølge departementet gir finansieringsmodellen insentiver til å innrette driften effektivt og muligheter til å prioritere mellom drift og investeringer.

Departementet har flere ganger funnet det nødvendig i foretaksmøter å stille krav som berører investeringer. Dette gjelder ulike tiltak for å sikre bedre ivaretakelse av bygg, styrke det strategiske planarbeidet og å sikre mer realistisk budsjettering. Etter Riksrevisjonens vurdering er dette relevante krav som vil kunne bidra til å prioritere investeringer og ivareta kapitalverdier.

Samtidig viser undersøkelsen at mange helseforetak ikke når planlagte investeringsnivå og økonomiske mål i sine langtidsplaner, mange lokasjoner har fått dårligere tilstand på bygningsmassen, alderen på MTU-parken har økt, og helseforetakene har blitt mindre kapitalintensive siden 2010.

Planlagte investeringer forutsetter økonomisk kontroll og gjennomføring av effektiviseringstiltak. Helseforetak som ikke har god økonomisk kontroll, har ikke et tilstrekkelig handlingsrom til å gjennomføre de langsiktige prioriteringene som investeringer forutsetter. Når driftskostnadene har økt vesentlig mer enn investeringer i perioden etter 2010, tyder det på at departementet i sin overordnede styring har vektlagt krav til driften, som skal nås på kort sikt. Dette kan, etter Riksrevisjonens mening, svekke foretakenes handlingsrom til å gjennomføre investeringer som forutsetter langsiktig planlegging.

Det er risiko for at målet i Nasjonal helse- og sykehusplan om å vri ressursinnsatsen fra personell til investeringer ikke nås

Helse- og omsorgskomiteen har påpekt at omstillingstakten må økes sammenlignet med tidligere år for å sikre en bærekraftig utvikling. Utviklingen i folketall, alderssammensetningen i befolkningen, sykdomsbildet og folks forventninger til kvalitet og standard vil få stor betydning for planleggingen av framtidens sykehus. Endrede behandlingsmetoder medfører endrede arealbehov.

I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 er det planlagt med en sterk vekst i investeringer i helseforetakene sammenlignet med den foregående planen. Oppføring av nye sykehusbygg som erstatter gamle bygg, vil bedre den samlede tilstanden til bygningsmassen i helseforetakene det gjelder. Dette vil også bidra til å redusere den samlede gjennomsnittsalderen for det medisinsk-tekniske utstyret siden det anskaffes en stor andel nytt medisinsk-teknisk utstyr når det oppføres nye bygg.

Med planlagte investeringer i nybygg, gamle bygg som fases ut og økt vedlikehold forventer departementet at samlet tilstandsgrad til helseforetakenes bygg vil utvikle seg positivt fram mot 2030. Det planlagte investeringsvolumet er imidlertid knyttet til et mindre antall større byggeprosjekter. Flertallet av byggene i helseforetakenes 150 lokasjoner blir ikke berørt av disse investeringene. En positiv utvikling i samlet tilstandsgrad for helseforetakenes bygg fram mot 2030 vil derfor ikke synliggjøre variasjonen i tilstand og hvordan helseforetakene ivaretar bygg og lokasjoner som ikke berøres av de større investeringene.

Departementet framhever at de regionale helseforetakene over tid har hatt betydelige regnskapsmessige overskudd, og at de dermed har opparbeidet seg omfattende resultatbuffere. De regionale helseforetakene har ordninger hvor det gis regionale midler (interne lån) til prioriterte prosjekter. For investeringer over 500 millioner kroner kan helseforetakene også søke om statlig lån som dekker inntil 70 prosent av kostnadsrammen.

Selv om større investeringer lånefinansieres, er effektivisering av driften og økonomiske prioriteringer i helseforetakene en forutsetning for å kunne dekke egenandelen og nedbetale lån gjennom årlige renter og avdrag. Dette kan gå på bekostning av annen drift og mindre investeringer. Mindre investeringer som helseforetakene fullt ut må finansiere selv, vil til sammenligning i større grad avhenge av god prioritering i de årlige budsjettene.

De økonomiske langtidsplanene til de regionale helseforetakene for 2021–2024 forutsetter at omstillings- og effektiviseringstiltak gjennomføres, og beskriver samtidig betydelig risiko for at omstillingstiltakene ikke gir de forventede resultatene. Det er derfor risiko for at etterslepet i investeringer i medisinsk-teknisk utstyr og i bygg som ikke skal fases ut, ikke tas igjen.

Mange av de byggene som ikke skal fases ut, vil trolig også ha behov for tilpasninger til nye måter å gi pasientbehandling på. Et bygg kan derfor ha behov for investeringer selv om det har en god teknisk tilstand. Dette vil kunne øke helseforetakenes behov for investeringer, i tillegg til det eksisterende behovet for tekniske oppgraderinger som følge av vedlikeholdsetterslepet.

Departementet påpeker at mange bygg med dårlig teknisk tilstand ikke kan bli funksjonelle og moderne sykehus, selv om det brukes mye ressurser på å bedre tilstanden. Slike sykehus vil enten måtte erstattes eller gjennomgå store moderniseringer. I slike tilfeller prioriterer ofte helseforetakene, ifølge departementet, å holde vedlikeholdet på et minimum til de kan erstatte bygningsmassen. Etter Riksrevisjonens mening innebærer dette en risiko for at mange bygg i dårlig teknisk tilstand og med dårlig funksjonalitet vil være i bruk i mange år framover.

I perioden fra 2010 til 2019 var det en sterk vekst i årsverk, samtidig med at investeringsnivået har vært relativt stabilt. Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 vektlegger betydningen av å vri ressursinnsatsen fra personell til investeringer, blant annet i teknologi. Dette er avgjørende for å dempe det framtidige behovet for arbeidskraft, som er en knapphetsressurs.

Etter Riksrevisjonens vurdering er det risiko for at disse ambisjonene ikke blir oppfylt i helseforetak og ved lokasjoner som ikke omfattes av de planlagte store byggeprosjektene. Departementet har et ansvar for å påse at de regionale helseforetakene følger med på at investeringer i eksisterende bygg og medisinsk-teknisk utstyr blir prioritert i disse helseforetakene. Dette er viktig for å tilrettelegge for et likeverdig helsetilbud og effektiv ressursbruk. Etter Riksrevisjonens vurdering kan det få alvorlige konsekvenser for pasienttilbudet dersom man ikke lykkes med dette.

Anbefalinger

Riksrevisjonen anbefaler at:

Helse- og omsorgsdepartementet

• vurderer hvordan det kan legges bedre til rette for at helseforetakene kan gjøre best mulige prioriteringer mellom løpende drift og investeringer for å sikre at helsepolitiske mål nås.

De regionale helseforetakene

• som ledd i sitt overordnede ansvar for å planlegge og samordne helseforetakene i sin region:

  • sørger for at helseforetakenes utviklingsplaner gir et godt grunnlag og god retning for langsiktig planlegging og prioritering av investeringer i de økonomiske langtidsplanene

  • styrker helseforetakenes økonomiske langtidsplaner som styringsvirkemiddel, for eksempel ved å klargjøre formål og bruk

  • vurderer tiltak i samarbeid med helseforetakene som kan bidra til at investeringer i helseforetakene som ikke finansieres gjennom lån, blir tilstrekkelig prioritert. Dette gjelder blant annet investeringer i medisinsk-teknisk utstyr og oppgradering av bygg.

Helse Nord RHF, Helse Vest RHF og Helse Midt-Norge RHF

• sørger for å ha oversikt over tilstanden til helseforetakenes medisinsk-tekniske utstyr på et tilstrekkelig detaljert nivå, som grunnlag for kunne følge opp helseforetakenes investeringsplaner

Helseforetakene

• vurderer tiltak som bidrar til at investeringer blir tilstrekkelig prioritert, blant annet

  • utarbeide mål for bygningsmassen for å opprettholde tilfredsstillende teknisk tilstand og som grunnlag for å utarbeide langsiktige investeringsplaner

  • ta i bruk styringsinformasjon, mål og planer for medisinsk-teknisk utstyr for å bidra til god nok tilstand på utstyret og møte den framtidige teknologiske utviklingen

  • styrke sine økonomiske langtidsplaner som styringsvirkemiddel ved å legge større vekt på realisme i planenes forutsetninger og investerings- og resultatmål

Statsrådens svar

Statsråden er enig i anbefalingen om at tre av de regionale helseforetakene skaffer seg en tilstrekkelig oversikt over tilstanden til helseforetakenes medisinsk-tekniske utstyr. Det vil bli stilt krav om at alle de regionale helseforetakene skal ha god oversikt over tilstanden på medisinsk-teknisk utstyr, og oversikt og planer for oppgradering av slikt utstyr.

Når det gjelder anbefalingen om å utarbeide mål for bygningsmassen, viser statsråden til at de regionale helseforetakene i samarbeid har vurdert nasjonale mål for tilstandsgrad for sykehusbygg. Statsråden forventer at de regionale helseforetakene vil anbefale en felles standard for den samlede bygningsmassen, og at ingen bygningsdeler og komponenter skal ha tilstandsgrad 3.

Statsråden påpeker at den vektede tilstandsgraden til helseforetakenes bygg for hele landet samlet er omtrent på samme nivå i 2020 som i 2012, og at 3 av de 4 helseregionene har forbedret den samlede tilstandsgraden til dels betraktelig i perioden.

Statsråden viser til at det er naturlig at bygg får lavere tilstandsgrad etter hvert som de blir eldre, og at tilstandsgraden derfor har gått ned i perioden 2012 til 2020 der hvor det ikke har blitt gjennomført større investeringer. Sykehusbygg som har fått en forverret tilstandsgrad i perioden, kan fortsatt ha en god tilstandsgrad. Statsråden mener at det viktige spørsmålet er hvorvidt helseforetakene har opprettholdt en fornuftig og verdibevarende samlet tilstandsgrad for den aktive bygningsmassen, og hvordan sykehusbygg med en dårlig tilstandsgrad følges opp.

Statsråden opplyser at flere sykehus i Norge har behov for modernisering, og de regionale helseforetakene har omfattende planer for investeringer framover. Den pågående moderniseringen av sykehusene er tids- og kostnadskrevende og medfører at vesentlige deler av det økonomiske handlingsrommet til investeringer vil bli brukt til nybyggprosjektene. Statsråden påpeker at en større del av de årlige investeringsmidlene vil kunne gå til verdibevarende vedlikehold, i stedet for til rene nyinvesteringer, etterhvert som de ulike prosjektene ferdigstilles.

Riksrevisjonens undersøkelse kan, ifølge statsråden, gi inntrykk av at det ved flere av landets sykehus ikke kan gis god nok pasientbehandling som følge av byggenes tilstand. Det framkommer imidlertid ingen vurderinger av hvordan byggenes levetid og alder på utstyr kan knyttes til effektivitet og kvalitet på pasientbehandling i sykehusene.

Statsråden er ikke nødvendigvis enig i Riksrevisjonens anbefaling om at det bør vurderes tiltak som kan bidra til at investeringer i helseforetakene som finansieres uten statlige lån, blir tilstrekkelig prioritert. Det vises til at helseforetakenes store investeringsprosjekter har vært gjennomført med god økonomisk styring og i liten grad har gått ut over vedtatte rammer. I tillegg utgjør det lånefinansierte investeringsvolumet årlig mellom 30 og 40 prosent av det totale investeringsvolumet.

Statsråden påpeker at de regionale helseforetakene siden 2012 har hatt positive økonomiske resultater på over 27 mrd. kroner, og at dette innebærer en prioritering av investeringer. Å finne riktig balanse i fordeling av ressurser mellom drift og investeringer er de regionale helseforetakenes ansvar, innenfor de rammene som er gitt. Et økt investeringsnivå er ikke et mål i seg selv, men et virkemiddel for å nå helsepolitiske mål.

Rapporten undervurderer ifølge statsråden omfanget av investeringer i spesialisthelsetjenesten når IKT-investeringer ikke er omfattet av undersøkelsen. Når Riksrevisjonen viser til at driftskostnadene har økt raskere enn investeringene i undersøkelsesperioden, er det viktig at alle investeringer hensyntas. Statsråden framhever at produktiviteten har økt i tidsrommet 2010–2019, blant annet som følge av investeringer i bygg, utstyr og IKT-løsninger.

Statsråden peker på at helseforetakenes økonomiske langtidsplaner ikke kan vurderes uavhengig av den rollen det regionale helseforetaket har, knyttet til prioritering og finansering av store investeringer. Forskjellen mellom plan og faktiske investeringer er lavere når man legger regionens styrebehandlede økonomiske langtidsplan til grunn, enn hvis man kun ser på helseforetakenes innspill til økonomisk langtidsplan. De regionale helseforetakenes økonomiske langtidsplan er et verktøy for langsiktig planlegging der regionen vurderes samlet.

Riksrevisjonens uttalelse til statsrådens svar

Bygninger og medisinsk-teknisk utstyr er sentrale innsatsfaktorer for helseforetakene for å kunne sikre et likeverdig helsetilbud av god kvalitet og god ressursutnyttelse. Riksrevisjonen har lagt til grunn at moderne utstyr og egnede bygg i en god teknisk tilstand gir gode forutsetninger for å støtte opp om helseforetakenes oppgaver og helsepolitiske mål.

Den tekniske tilstanden til bygningsmassen

Statsråden peker på at den samlede tilstanden til helseforetakenes bygg er uendret mellom 2012 og 2020. Riksrevisjonen vil understreke at Stortinget allerede i 2011 pekte på at en betydelig del av bygningsmassen var i for dårlig teknisk tilstand til å tilfredsstille kravene den gangen, og at det var omfattende behov for bygningsmessig oppgradering. Riksrevisjonen mener derfor at man i 2020 skulle kunne forvente at den samlede tilstanden på bygningsmassen var bedre i 2020 enn i 2012.

Når statsråden viser til at tilstandsgraden til helseforetakenes bygg for hele landet samlet er omtrent på samme nivå i 2020 som i 2012, er det ikke tatt hensyn til at det er store variasjoner i den tekniske tilstanden mellom helseforetakenes 150 lokasjoner, som vår undersøkelse viser. I flertallet av helseforetakene og deres lokasjoner er tilstanden på bygningsmassen blitt dårligere etter 2012. Riksrevisjonen mener derfor at aggregerte tall for tilstanden til bygningsmassen på regionalt og nasjonalt nivå ikke gir et dekkende bilde av situasjonen. I 2020 er det bare fire helseforetak som har en samlet teknisk tilstand på bygningsmassen som er like god som eller bedre enn målet som er beskrevet i nasjonal helse- og sykehusplan.

Riksrevisjonen mener at det var riktig av Helse- og omsorgsdepartementet å be de regionale helseforetakene i 2018 om å utredede hvordan det kan legges til rette for verdibevarende vedlikehold av sykehusbygg. Vedlikeholdsetterslepet på helseforetakenes bygg er beregnet til å være minst 48 mrd. kroner i 2020.

Investeringsomfanget

Når undersøkelsen av utviklingen i investeringer og driftskostnader er avgrenset til helseforetakene som driver pasientbehandling, og ikke til spesialisthelsetjenesten samlet, skyldes det at investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr i hovedsak skjer i helseforetakene. Regionenes investeringer i IKT, som også understøtter pasientbehandlingen i helseforetakene, skjer hovedsakelig utenfor disse helseforetakene. Riksrevisjonen påpeker at investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr i gjennomsnitt utgjorde omtrent 75 prosent av investeringene i spesialisthelsetjenesten i perioden 2010–2019.

Statsråden viser til at det samlede investeringsnivået i spesialisthelsetjenesten var høyere i 2019 enn i 2010. Riksrevisjonen bemerker at investeringsnivået i perioden har ligget på et jevnt nivå i helseforetakene med unntak av enkelte år, som 2019. Investeringene i bygg og medisinsk-teknisk utstyr har ikke vært tilstrekkelige til å stoppe en negativ utvikling i tilstanden i et flertall av helseforetakene.

Styring av investeringer

De regionale helseforetakene har et helhetlig ansvar for investeringer og drift i helseforetakene i sin region. Dette omfatter blant annet å fastsette budsjetter for regionen og å prioritere og finansiere store investeringer. Riksrevisjonen er enig med statsråden i at det ikke er mulig å gjennomføre store investeringer ved mange helseforetak i samme region samtidig, og at det derfor må prioriteres mellom prosjekter.

For at helseforetakenes økonomiske langtidsplaner skal fungere som styringsvirkemidler for styret og ledelsen, må regionale prioriteringer etter Riksrevisjonens mening være innarbeidet i helseforetakenes langtidsplaner. Dette er særlig viktig ettersom mesteparten av investeringene i spesialisthelsetjenesten skjer i helseforetakene. Riksrevisjonen påpeker i denne sammenheng at planene har en selvstendig funksjon som styringsvirkemiddel for det enkelte helseforetaket, i tillegg til å fungere som innspill til de regionale helseforetakenes økonomiske langtidsplaner.

Helseforetakene er store, selvstendige rettssubjekter med eget ansvar for å drive langsiktig planlegging, noe investeringer forutsetter. Når det er lite samsvar mellom planlagt investeringsnivå i de økonomiske langtidsplanene og det som faktisk blir realisert i et flertall av helseforetakene, mener Riksrevisjonen at det bør vurderes tiltak for å styrke helseforetakenes økonomiske langtidsplaner som styringsvirkemiddel.

Det planlegges med en sterk vekst i investeringer i store nye sykehusbygg i årene som kommer, og statsråden viser til at en vesentlig del av det økonomiske handlingsrommet vil bli brukt til disse prosjektene. Disse investeringene vil bidra til å bedre den samlede tekniske tilstanden til bygningsmassen og MTU-parken i helseforetakene dette gjelder.

Samtidig påpeker Riksrevisjonen at det er viktig at de regionale helseforetakene, gjennom sitt sørge-for-ansvar for helsetjenester i sin region, også følger opp at det gjøres tilstrekkelige investeringer i helseforetak som ikke vil bli berørt av de planlagte store nybyggprosjektene. De økonomiske langtidsplanene for 2021–2024 bygger på krevende forutsetninger og beskriver betydelig risiko for at planmålene ikke nås. Dette kan svekke helseforetakenes handlingsrom til å gjennomføre øvrige investeringer enn de planlagte store sykehusbyggprosjektene.

Helsepersonell er en knapp ressurs, og investeringer vil bli et viktigere virkemiddel for å løse helseforetakenes oppgaver i årene som kommer. Riksrevisjonen vil presisere at det i perioden fra 2010 til 2019 har vært en sterk vekst i årsverk, mens investeringsnivået har vært relativt stabilt, slik at helseforetakene har blitt mindre kapitalintensive. Denne trenden må snus for å kunne følge opp de helsepolitiske målene i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023.

Flere av Riksrevisjonens anbefalinger retter seg derfor mot å vurdere tiltak som kan bidra til økt bruk av investeringer som virkemiddel i helseforetakene. Dette gjelder spesielt for mindre investeringer, som ikke finansieres med lån. Riksrevisjonen mener at helseforetakene må få det nødvendige handlingsrommet, og utnytte dette, til å gjøre reelle avveininger mellom drift og investeringer innenfor sine økonomiske rammer. Dette vil bidra til at ressursene blir utnyttet best mulig for å nå helsepolitiske mål, og er også i tråd med sykehusreformens intensjoner, der helseforetakene fikk ansvaret for å se både drifts- og kapitalressursene i sammenheng.

Riksrevisjonens undersøkelse av svalbardselskapenes håndtering av klimautfordringer

Innledning

Målet med undersøkelsen har vært å vurdere hvordan svalbardselskapene arbeider med å vurdere og håndtere den økte risikoen som klimaendringene på Svalbard innebærer for bebyggelse og infrastruktur. Det har også vært et mål å vurdere departementenes styring og oppfølging av selskapenes arbeid på dette området.

Vesentlige deler av den norske virksomheten på Svalbard er organisert gjennom selskaper som staten eier direkte eller indirekte. I Meld. St. 32 (2015–2016) Svalbard pekes det på at målet med statens eierskap i selskaper på Svalbard er å bidra til at samfunnet i Longyearbyen opprettholdes og videreutvikles på en måte som understøtter de overordnede målene i svalbardpolitikken. Bygningene og infrastrukturen til Kings Bay AS, Store Norske Spitsbergen Kulkompani AS (Store Norske), Svalbard lufthavn AS, Norges arktiske studentsamskipnads boliger og Longyearbyen sykehus på Svalbard representerer samfunnskritiske milliardverdier som er avgjørende for både svalbardsamfunnet og norsk tilstedeværelse på Svalbard.

Det er et nasjonalt mål om at samfunnet skal forberedes på og tilpasses klimaendringene, jf. Meld. St. 33 (2012–2013) Klimatilpasning i Norge og Innst. 497 S (2012–2013) Innstilling fra energi- og miljøkomiteen om klimatilpasning i Norge. Meldingen og innstillingen fra energi- og miljøkomiteen peker på at klimatilpasning handler om å erkjenne at klimaet er i endring, forstå konsekvensene og iverksette tiltak for enten å hindre skade eller utnytte muligheter endringene kan innebære. I stortingsmeldingen pekes det også på at klimaendringene på Svalbard, som for resten av landet, vil kunne føre til økt risiko for skred og flom, mer ekstremvær og havnivåstigning og stormflo.

Følgende selskaper og departementer har inngått i undersøkelsen:

Undersøkelsesperioden er fra 2013 til 2021. Dette har sammenheng med at Meld. St. 33 (2012–2013) Klimatilpasning i Norge ble lagt fram i 2013, og at det fra dette tidspunktet ble klart hvilke alvorlige klimautfordringer Svalbard står overfor, og at det må settes i verk adekvate tiltak.

Undersøkelsen har blant annet tatt utgangspunkt i følgende vedtak og forutsetninger fra Stortinget:

• lov om Svalbard

• lov om aksjeselskaper

• lov om miljøvern på Svalbard

• lov om studentsamskipnader

• lov om planlegging og byggesaksbehandling

• byggeforskrift for Longyearbyen

• Meld. St. 15 (2011–2012) Hvordan leve med farene

• Innst. 497 S (2012–2013) og Meld. St. 33 (2012–2013) Klimatilpasning i Norge

• Meld. St. 32 (2015–2016) Svalbard

• Meld. St. 8 (2019–2020) Statens direkte eierskap i selskaper – Bærekraftig verdiskaping og Innst. 225 (2019–2020)

• Reglement for økonomistyring i staten fastsatt 12. desember 2003, med endringer senest 23. september 2019

• «Planveileder – Arealplanlegging og konsekvensutredninger på Svalbard», datert 1. april 2019, utgitt av Klima- og miljødepartementet

Utkast til revisjonsrapport ble forelagt Nærings- og fiskeridepartementet, Klima- og miljødepartementet, Samferdselsdepartementet, Kunnskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet i brev av 1. september 2021. Departementene har gitt Riksrevisjonen kommentarer til rapporten i brev av 22. september 2021, 23. september 2021, 27. september 2021 og 28. september 2021. Kommentarene er i all hovedsak innarbeidet i rapporten og i Riksrevisjonens dokument.

Riksrevisorkollegiets oversendelsesbrev til de ovennevnte fem departementene 26. oktober 2021 og statsrådenes svar av 8. november 2021, 9. november 2021, 10. november 2021, 12. november 2021 og 16. november 2021 følger som vedlegg til Riksrevisjonens dokument.

Konklusjoner

• Det er mangler i tilpasning og sikring av eksisterende bygninger og infrastruktur til den økte risikoen som klimaendringene innebærer

• I Longyearbyen er det tatt hensyn til klimaendringene ved nybygg, mens dette i mindre grad er tilfelle i Ny-Ålesund

• De to departementene med direkte eierstyring av svalbardselskaper har liten oppmerksomhet om klimautfordringene i dialogen med selskapene

Utdyping av konklusjoner

Klimaendringer og klimarelaterte hendelser utgjør en betydelig risiko for selskapenes virksomhet og deres evne til å bidra til å opprettholde svalbardsamfunnet. Selskapenes bygninger og infrastruktur er avgjørende for å opprettholde selskapenes virksomhet. For at selskapene skal kunne ivareta sine oppgaver og fylle sin hensikt, er det viktig at de forholder seg til klimaendringene på en adekvat måte, og at de iverksetter de tiltak som er nødvendige for å tilpasse seg de utfordringene som klimaendringene på Svalbard innebærer.

Kapitlet fortsetter i originaldokumentet.

Kapitlet er for langt til å vises her. Les det i originalen.

Kapitlet er for langt til å vises her. Les det i originalen.